Carcinoma prostatico: diagnosi

Carcinoma prostatico: diagnosi

E’ possibile scoprire precocemente il carcinoma prostatico grazie ai sintomi urinari che provoca ?

No. Al giorno d’oggi, dopo l’avvento di metodiche di diagnosi precoce come l’esame del sangue che dosa il PSA (Antigene Prostatico Specifico), la maggior parte dei carcinomi prostatici è asintomatica. Questo è dovuto anche al fatto che la zona dove si sviluppa la maggioranza dei tumori maligni della prostata è quella periferica, distante dall’uretra. Un piccolo tumore allo stadio iniziale non provoca la compressione dell’uretra e non interferisce quindi con la minzione. In altri termini non dà segno di sé. In pratica, il tumore è silente nelle sue fasi iniziali, quando è più suscettibile di essere curato con successo. Se si aspettano i sintomi urinari è spesso troppo tardi per guarire.

Se il carcinoma della prostata non dà sintomi, come si fa a diagnosticarlo precocemente ?

Con controlli urologici di prevenzione nei soggetti asintomatici. I controlli preventivi quando si è in completo benessere si possono poi tradurre in diagnosi precoci e, di conseguenza, in vite salvate.

A partire da che età bisogna incominciare ad eseguire la visita urologica preventiva ?

Si consiglia ad ogni uomo al di sopra dei 50 anni di eseguire una visita preventiva dall’urologo una volta all’anno. In caso di familiarità per carcinoma prostatico, quando ad esempio un parente di primo grado, padre o fratello, si è ammalato di carcinoma prostatico, si consiglia di iniziare le visite preventive a partire dai 40 anni.

In cosa consiste la visita urologica preventiva per il carcinoma prostatico ?

Nell’esplorazione rettale e nell’interpretazione dell’esame del sangue del PSA.

In cosa consiste l’esplorazione rettale ?

Nella palpazione della prostata inserendo un dito attraverso l’ano. In questo modo si può apprezzare la consistenza della ghiandola e l’eventuale presenza di un nodulo o di un indurimento della regione periferica che potrebbe far sospettare la presenza di un cancro. Considerando che la maggior parte dei carcinomi insorge a livello della zona periferica della prostata, è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra.

Che cos’è il PSA ?

L’ Antigene Prostatico Specifico, PSA (dall’inglese: Prostate Specific Antigen), è una proteina prodotta dalle cellule della prostata. Solo le cellule prostatiche producono il PSA, ed è per questo che questa sostanza è “specifica” per la prostata.

Come si misura il PSA ?

Tramite un prelievo di sangue. In condizioni di normalità, solo una piccola parte del PSA sfugge alla prostata e si diffonde nel sangue, dove è possibile trovarla e dosarla. L’analisi del sangue del PSA misura proprio la quantità di questa sostanza presente nel circolo ematico.

Quali sono le malattie che comportano un innalzamento dei valori del PSA ?

Tutte le malattie della prostata, come l’iperplasia benigna, la prostatite (infiammazione) o il cancro, possono causare un innalzamento dei valori del PSA nel sangue. Livelli elevati di PSA possono quindi essere un segno della presenza di una qualsiasi malattia prostatica, non necessariamente di un cancro.

Il PSA è un marker tumorale ?

In senso stretto non è un marker tumorale, ma un marker d’organo. Può aumentare anche per altre malattie, a carattere benigno, della prostata. E’ quindi un marcatore specifico per le malattie della prostata, ma non è specifico per il cancro della prostata. D’altro canto, il cancro fa aumentare il PSA in maniera proporzionalmente maggiore perché altera le barriere che limitano l’ingresso nel sangue di questa sostanza.

Quali sono i valori normali del PSA ?

Il problema principale sta nella definizione di “normale”. Il valore soglia di 4 ng/ml è semplicemente un limite convenzionale utilizzato per separare coloro che hanno meno probabilità di avere un cancro, da coloro che necessitano di ulteriori indagini. E’ ormai chiaro che i valori di PSA non devono essere interpretati, come ad esempio si fa per un test di gravidanza, in “normali” o “anormali”, ma come uno spettro continuo di valori. Maggiore è il PSA, maggiore è il rischio di avere un carcinoma.

Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA
PSA compreso tra 2 e 4 ng/ml	20 %
PSA compreso tra 4 e 10 ng/ml	40 %
PSA superiore a 10 ng/ml	65 %

Come vanno interpretati i valori del sangue del PSA ?

Un valore di PSA superiore a 4 ng/ml non è assolutamente indicativo della presenza di un tumore, come un valore inferiore non lo esclude al cento per cento. Detto in altri termini, non tutti gli uomini con valori di PSA superiore a 4,0 ng/ml hanno un cancro, ma allo stesso tempo un PSA al di sotto di 4,0 ng/ml non esclude la presenza di un cancro. D’altronde, l’incertezza vale per tutti gli esami diagnostici e non solo per il PSA. Si può fare un’analogia con i valori del colesterolo. Anche il valore soglia di colesterolo di 200 mg/dl è una convenzione, ma non indica una separazione netta tra sano e malato. In mezzo, ci sono diverse possibilità che indicano, nel caso del colesterolo, un rischio progressivo di avere un problema cardiovascolare. Infatti, sebbene a rischio maggiore, non tutti coloro che hanno un colesterolo superiore a 200 mg/dl saranno colpiti da un infarto. Allo stesso modo, non tutti coloro con un PSA superiore a 4 ng/ml si ammaleranno di cancro della prostata.

Perché è opportuno fare sempre l’esame del PSA nell’ambito delle visite preventive ?

Perchè il PSA può segnalare la presenza di un cancro, in uno stadio curabile, addirittura molti anni prima che questi venga scoperto con altri mezzi diagnostici, in uno stadio ormai incurabile.

E’ utile abbassare il PSA con l’utilizzo di farmaci ?

No, si tratterebbe di un abbassamento fittizio, che altera i valori reali del test. Al contrario del colesterolo, non è utile né necessario tentare di abbassare i valori del PSA con dei farmaci. Sarebbe come mascherare uno degli strumenti fondamentali che gli urologi hanno a disposizione per sospettare la diagnosi di carcinoma in fase precoce.

Ci sono altre analisi che possono migliorare l’accuratezza del PSA ?

Con il prelievo di sangue si può misurare anche il PSA libero, una frazione del PSA totale.

Il PSA libero cosa indica ?

Il PSA libero è presente nel sangue in quantità maggiori in presenza di una malattia benigna. Ma il PSA libero da solo non ha valore diagnostico e va determinato solo insieme al PSA totale. Il risultato espresso come rapporto tra PSA libero e totale aiuta l’urologo a decidere chi deve essere sottoposto ad ulteriori indagini. Più elevato è il rapporto tra PSA libero e totale, più probabilità ci sono che sia stata una malattia prostatica benigna a far aumentare i valori di PSA totale.

E’ possibile fare diagnosi di carcinoma prostatico con il PSA ?

No. Il PSA da solo non è mai capace di porre diagnosi di carcinoma. La determinazione del PSA è uno dei tanti parametri, peraltro il più importante, che indica il rischio di uno specifico individuo di ammalarsi di carcinoma della prostata. Il PSA va interpretato insieme ad una serie di altri parametri, come le sue variazioni nel tempo, l’età, le dimensioni della prostata e la presenza di altre malattia prostatiche. E’ un campanello d’allarme che individua i soggetti a rischio di sviluppare un carcinoma e indica all’urologo l’eventuale necessità di eseguire ulteriori esami, come la biopsia prostatica, per escludere o confermare la presenza di un cancro.

Perché è utile lo screening per il cancro della prostata ?

Il cancro della prostata è una malattia potenzialmente letale e, se non viene scoperto per tempo, può uccidere. Da quando il PSA è stato introdotto nella pratica clinica come modalità di screening, la mortalità per carcinoma prostatico è calata del 30 per cento. Prima dell’era del PSA la maggior parte dei tumori maligni della prostata veniva diagnosticata quando questo era talmente avanzato da provocare sintomi urinari o dolori ossei da metastasi. A quel punto la guarigione dal cancro non era più possibile. Il trattamento era palliativo, si limitava a migliorare la sintomatologia senza porsi l’obiettivo della guarigione.

Il cancro della prostata è sempre potenzialmente letale ?

In alcuni casi ci troviamo di fronte focolai di tumore poco aggressivi che crescono lentamente. Questi tumori “latenti” in teoria potrebbero non dare segno di sé per il resto della vita della persona che ne viene colpita. In pratica, molti uomini con cancro della prostata non moriranno mai per l’evoluzione del tumore “clinicamente insignificante”, ma per cause non legate al carcinoma. Bisogna però tener conto che la grande maggioranza dei tumori prostatici diagnosticati con lo screening appartengono alle forme aggressive e solo una piccola parte sono insignificanti.

Fino a che età bisogna eseguire le visite preventive urologiche ?

Non vi è un limite netto di età anagrafica. Si consiglia lo screening per il cancro della prostata a tutti gli uomini che hanno un’aspettativa di vita di almeno 10-15 anni, i quali sono poi i candidati per terapie potenzialmente risolutive. Al contrario, è poco logico proporre una visita preventiva urologica ad un signore di 75 anni in scadenti condizioni generali. Arrivato alla sua età, anche se dovesse essere colpito da un tumore alla prostata, la lenta progressione di questa neoplasia, specie se localizzata, fa sì che questi abbia molte più probabilità di morire con piuttosto che per il carcinoma. Quasi come un portatore sano della malattia.

E’ utile l’ecografia prostatica transrettale nella diagnosi precoce del carcinoma prostatico ?

No. L’ ecografia transrettale non è un esame attendibile per la diagnosi del cancro della prostata e non è assolutamente da considerare un esame di screening. Gli uomini non hanno bisogno di sottoporsi a questo esame fastidioso e costoso, nella falsa aspettativa di poter diagnosticare precocemente il carcinoma della prostata. E’ rarissimo che un tumore venga diagnosticato dall’ecografia transrettale, quando sia il PSA che l’esplorazione rettale sono negative. Ed è altrettanto raro che questo esame escluda la presenza di un tumore, quando ve ne è il sospetto sulla base del PSA o dell’esplorazione rettale. Bisogna inoltre considerare che in 8 casi su 10 i tumori prostatici sono invisibili all’ecografia transrettale e che, in altrettanti casi, quello che si sospetta essere un tumore all’ecografia in realtà non lo è.

Come si fa diagnosi definitiva di tumore maligno della prostata ?

Con la biopsia prostatica. Consiste nel prelievo attraverso un ago di alcuni campioni di tessuto prostatico sotto la guida visiva di una sonda ecografica transrettale.

A cosa serve l’ecografia prostatica transrettale nell’ambito della biopsia della prostata ?

Serve solo a guidare l’ago con il quale vengono fatti i prelievi bioptici. Infatti, nella quasi totalità dei casi, i tumori prostatici non sono visibili in ecografia. I prelievi vengono eseguiti in maniera sistematica secondo una metodica di campionamento di tutta la prostata, nelle aree dove si sa che si possono nascondere i focolai tumorali, invisibili all’ecografia. L’ecografia viene usata per consentire di guidare l’ago bioptico in queste zone della ghiandola. Per evitare di lasciarsi sfuggire i focolai tumorali, bisogna quindi eseguire prelievi bioptici a campione, indipendentemente da quello che mostra l’esame ecografico.

La biopsia rimane sempre un esame da eseguire quando si deve fare diagnosi di tumore prostatico , quindi quando sono presenti: sintomi disuri e/o psa alterato e/o esplorazione rettale sospetta o positiva per nodulo prostatico.
Per pura informazione si illustra tutto quello che c’è da sapere nel caso della esecuzione di una biopsia.

Quando si fa una biopsia prostatica?

• Quando il paziente ha una aspettativa di vita adeguata ( è inutile bioptizzare ultraottantenni o malati che non sopravvivranno sei mesi !)
• Se esiste un reperto anormale alla esplorazione rettale (foto 1)
• Se il PSA totale è maggiore di 4,0 ng/mI
• Se il PSA si incrementa significativamente nel tempo (psa velocity ). Un incremento della PSA velocità > di 0,75 ng/ml/anno è suggestivo di carcinoma. Nei pazienti con PSA nella zona grigia (valori compresi tra tra 4 e 10 ng/ml ). L’applicazione del rapporto PSA libero/totale può migliorare la selezione dei candidati a biopsìa
• PSA maggiore di 10 ng/ml
• Pazienti con un PSA totale compreso tra 2,5 ng/rnl e 4,0 ng/ml ma presenza di familiarità per carcinoma prostatico
• Nei pazienti in trattamento con gli inibitori della 5 alfa reduttasi (finasteride, dudasteride) da almeno sei mesi, il valore del psa deve essere moltiplicato per due (fattore correttivo ).
• Un nodulo ecograficamente ipoecogeno apprezzabile sulla superficie del lobo dx dopo esplorazione rettale positiva per aumento di consistenza sulla superficie ghiandolare ; ( evidenziato in rosso nella foto a dx.)

E’ dolorosa la biopsia prostatica ?
La domanda più frequente che ci sentiamo richiedere dal paziente dopo aver dato una indicazione alla biopsia prostatica è questa : …ma fa male la biopsia prostatica ? E’ dolorosa dopo ?
La biopsia prostatica, nelle giuste mani e nel rispetto del protocollo, non è dolorosa. Molto conta l’approccio all’esame del paziente. I giovani tendono ad essere più prevenuti degli anziani , per i quali la biopsia è sempre……una paseggiata.
In genere la prima cosa che dopo l’esame il paziente riferisce è……pensavo peggio!!!!
Pertanto la biopsia prostatica , non è un esame che deve incutere timore.
Rivolgetevi a chi le esegue di routine.

 La biopsia transrettale inizia attraverso la somministrazione di gel anestetico nella cavita anale.
La superficie posteriore della prostata (porzione capsulare) è proprio a contatto con la parete anteriore del retto.

Quanto dura una biopsia prostatica ?
La biopsia prostatica è un esame che nella maggior parte degli ambulatori urologici, a seconda dei protocolli preparatori utilizzati , e nelle mani di operatori esperti può durare, al massimo 5 -10 minuti.
Il paziente , dopo aver urinato (controllo di sanguinamenti con le urine , dette ematuria), o defecato (controllo di sanguinamento con retto , detta proctorragia), può ritornare al proprio domicilio, dove deve stare a riposo per le 24 ore successive.

Come si fa una biopsia prostatica ?

Raccomandazione obbligatoria è quella di far sospendere qualsiasi anticoagulante al paziente (aspirina, ticlopidina, cumarolici).
Il paziente dovrà sostitutire questi farmaci, se necessari, con la eparine a basso peso molecolare da assumere almeno 5 giorni prima e cinque giorni dopo l’esame.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Una preparazione accurata del paziente è importante per prevenire le complicanze infettive della Biopsia prostatica. Infezioni genitourinarie , ascessi locali, osteomieliti, shock settico, possono essere complicanze documentate .
La prevenzione delle complicanze infettive richiede il rispetto di alcune regole fondamentali:
Esecuzione di clisma di pulizia (puo essere un semplice clistere oppure può essere somministrato betadine con l’applicatore ginecologico)
Assunzione di antibiotici (in genere chinolonici da assumere già dal giorno prima e continuata per almeno 5 giorni dopo l’esame) . Difatti a pochi minuti di distanza dalla fine dell’esame è stata riscontrata una batteriemia nel 100% dei pazienti sottoposti a biopsia transrettale senza profilassi antimicrobica.
Nei pazienti sottoposti a bìopsia transrettale senza copertura antibiotica le infezioni sono circa 4 volte superiori rispetto ai pazienti non sottoposti al trattamento. Se la biopsia viene condotta per via transperineale la percentuale di infezioni è scarsa. La maggior parte dei centri non effettua quindi una profilassi antibiotica per le biopsie transperineali. La cosa è differente se la biopsia viene effettuata per via tranrettale dove la profilassi antibiotica va praticata.

Come si esegue l’anestesia nella biopsia prostatica ?
Si utilizza gel anestetico da spalmare sullo sfintere anale e da usare per l’esplorazione rettale (Fig. 1) . Tale lieve anestesia ottenuta spalmando questo gel sulla capsula prostatica consente al paziente di meglio tollerare la successiva anestesia locale (Fig. 2) utilizzando 3-5 cc di bupivacaina , carbocaina, lidocaina, in specifici punti della capsula prostatica e dell’apice. L’anestesia che si ottiene, oltre che essere immediata, consente l’effettuazione anche di 32 prelievi (saturation biopsy).

Attraverso quale via si inserisce la sonda ecografia per la biopsia ? ovvero : accesso transrettale o perineale ?
La maggior parte delle biopsie si effettua per via transrettale: più veloce e caratterizzata da una curva di apprendimento piu rapida. L’accesso perineale è consigliato nei pazienti affetti da patologie del retto (primitive o iatrogene, per esempio rettocolite ulcerosa o proctite attinica, quella cioè dopo radioterapia).
Inserimento della sonda in sede anale (ecografia transrettale)

Quanti prelievi si eseguono ?
Devono essere eseguiti un numero di prelievi da 8 a 12. (Fig. 3 ) Il raddoppio del numero dei prelievi non produce un significativo aumento della capacità diagnostica di una biopsia. Se esistono dei dubbi ecografici è utile associare biopsie mirate da aggiungere alle 8 – 12 previste.
Comunque vale la regola che gli schemi bioptici vanno programmatì sulla base del volume prostatico.
Prostata di oltre 45 ml di volume si consìglìa un numero di biopsie >6

Dove si eseguono i prelievi ?
Prelievi nella zona periferica (Fig. 3)
E’ bene raccogliere campioni bioptici nelle zone più laterali e in quelle anteriori della zona periferica.
Il prelievo nella zona di transizione è consigliabile quando il PSA è maggiore di 10 ng/ml con esplorazione rettale non significativa. Il numero di biopsie condotte sulla zona di transizione varia da un minimo di 2 a un massimo di 6 in funzione del volume della stessa TZ (t z è l’acronimo di zona transizionale).

Quando è necessario ripetere una biopsia prostatica ? ovvero perché ripetere una biopsia prostatica ?
Se la prima biopsia è venuta male ( cioè c’è poco materiale dove non ci sono ghiandole prostatiche o i frammenti sono piccoli e non leggibili.
Se la prostata è voluminosa maggiore di 40-50 e sono stati condotti solo sei prelievi.
Se all’esame istologico si evidenziano alterazioni anatomo patologiche sospette (ASAP o PIN DISPLASIA GRAVE).
Se il paziente , anche dopo la prima biopsia negativa presenta costantemente un PSA maggiore di 10 ng/ml

Cosa fare se il PSA (antigene prostatico specifico) è compreso nella zona grigia , cioè tra valori di 4 – 10 ng/ml) ?
Non vi è concordanza sull’utilità di una seconda biopsia immediata. In questo caso può essere utile considerare il valore del rapporto PSA libero/totale.
Il numero dei prelievi di una rebiopsia dovrà essere superiore rispetto alla prima serie e dovrà comprendere anche la zona di transizione.

Quando si esegue una seconda biopsia prostatica ?
Riguardo al numero di prelievì da eseguire o allo schema bioptìco da seguire in una rebiopsìa non vi è una opinione comune in bibliografia .
Si concorda unitamente però sul fatto che sei prelievi sono insufficienti.
Se la prima bìopsia risulta negativa e non sussistono le condizioni per una rebiopsia si procederà alla sorveglianza clinica del paziente. In questo caso, verrà programmata una rebiopsia a distanza ,se la velocita di crescita del psa sarà maggiore di 0,75 ng/ml/anno o se si osservano modificazioni del reperto obiettivo (cioè alla esplorazione rettale).
Dopo la seconda biopsia, un’ulterìore ripetizione dell’esame verrà richiesta se :
I pazienti risultati con ASAP e con PSA persistentemente elevato (>10 ng/ml), nel periodo successivo si riscontrano incrementi della velocità di crescita del psa (antigene prostatico specifico) oppure compaiono modificazioni del reperto obiettivo prostatico (modificazioni di consistenza, noduli, alla esplorazione rettale)

Quali sono le complicanze della biopsia prostatica?

Precoci (subito dopo l’esame bioptico prostatico)
Dolore . Il dolore può essere controllato se presente da un antidolorifico qualunque (Tachipirina 1000 1 cpr al bisogno)

Sanguinamento con le urine , feci, sperma.
Il sanguinamento con le urine (ematuria) può essere presente da subito e durare per qualche minzione oppure per qualche giorno. Oltre i sette giorni conviene parlare con l’urologo.
IL sanguinamento con le feci (proctorragia) può durare qualche giorno. Anche in questo caso se persiste dopo sette giorni si deve contattare l’urologo.
Il sanguinamento con lo sperma (emospermia) può invece essere presente anche dopo mesi dall’esame. (proprio per questo motive l’autoore consiglia la somministrazione dopo la biopsia di Breaflog unico prodotto in grado di agire sulle varie componenti “danneggiate ” con la biopsia.

Tardive Febbre, Emospermia (anche a distanza di mesi)

Quali sono le terapia da effettuare dopo una biopsia prostatica?
E’ buona norma effettuare la giornata dell’esame una terapia antibiotica con :Tobramicina 100 mg 1 fl im .
I giorni successivi chinolonico (Tavanic o Levoxacin 500 ) 1 compressa al di per 5 giorni per prevenire la febbre.
Breaflog compresse 1 compressa ogni 12 ore per 20 giorni per prevenire l’edema della prostata e la successiva prostatite.(Breaflog, è una associazione di bromelina, antiflogistico, escina , protettore della integrità dei vasi capillari, che vengono danneggiati dai prelievi, estratto di mirtillo, protegge dalle infezioni da e.coli, boswellia serrata , antidolorifico a base di acido boswelico. Tali componenti , rendono Breaflog il prodotto ideale da utilizzare dopo ogni biopsia prostatica).